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Philipp Prinzing

Unfallanalyse: Technischer K.o. im Oldtimer

Unfallanalyse Technischer K.o. im Oldtimer

Zwei Piloten starten mit ihrem Oldtimer-Doppeldecker zu einem Einweisungsflug. Aus dem Training wird jedoch schnell ein Notfall: Das Höhenruder versagt plötzlich den Dienst. Der Fall offenbart ein erschreckendes Chaos bei der Instandhaltung des Flugzeugs.

Motorflugzeuge werden in Deutschland anders als die sogenannten Luftsportgeräte nach besonders strengen Regularien gewartet und zertifiziert. Sowohl der finanzielle als auch der technische Aufwand ist ungleich größer als bei den ultraleichten Verwandten: Jede Wartungsarbeit und jeder Umbau muss von zertifiziertem Personal oder in einem zertifizierten Betrieb mit entsprechender Dokumentation ausgeführt oder freigegeben werden. Jeder Handgriff muss gewissermaßen abgesegnet sein.

Sicherheitsvorteil

Manche Piloten sehen dies nicht nur als besonderen Sicherheitsvorteil, sondern machen daran auch gerne einen Klassenunterschied fest: Von "richtigen" Flugzeugen im Gegensatz zu den Luftsportgeräten ist dann die Rede. Besonders die technische Zuverlässigkeit aufgrund luftfahrtzertifizierter Instandhaltungsarbeiten wird in der Echo-Klasse hochgehalten. Dagegen zeigt der Untersuchungsbericht 17-1025-3X der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU), dass auch in der Liga der zertifizierten Luftfahrzeuge nicht alles Gold ist, was glänzt.

Einweisungsflug

Zwei Piloten bereiten sich am Vormittag des 4. August 2017 auf dem Flugplatz Chemnitz-Jahnsdorf auf einen Einweisungsflug vor. Sie wollen mit einem Oldtimer-Doppeldecker des Typs Focke-Wulf Fw 44J Stieglitz starten. Der verantwortliche Pilot hat viele Jahre Erfahrung im Cockpit. Der 56-Jährige ist im Besitz einer CPL (A) mit Berechtigungen für Instrumenten- und Kunstflug sowie für mehrmotorige Flugzeuge. Seine Gesamtflugerfahrung: über 16 000 Flugstunden. Auch der 59 Jahre alte Copilot gilt als erfahren. In seinem Flugbuch stehen rund 650 Stunden.

BFU
Notfall nach dem Start: Die Bruchlandung wegen ausgefallenem Höhenruder überleben die Piloten der Fw 44J mit leichten Verletzungen.

Keine Höhenruderfunktion

Die Bedingungen für einen Sichtflug sind an diesem Hochsommertag gut: sechs Achtel Bewölkung bei zehn Kilometer Sicht, der Wind weht mit 15 Knoten aus westlicher Richtung. Kurz nach Mittag, um 12.19 Uhr, startet der Doppeldecker. Sekunden nachdem der Stieglitz von der Piste abgehoben ist, bemerken die Piloten, dass etwas mit der Steuerung nicht stimmt. Der Höhenruderzug zeigt keine Wirkung. Die Piloten reagieren sofort: Sie reduzieren die Motorleistung und halten die Flugrichtung. Der Oldtimer geht nun in einen Sinkflug über. Nur wenige Augenblicke später kracht die Maschine noch innerhalb des Flugplatzgeländes auf den Boden und kommt nach etwa 30 Metern zum Stillstand. Beide Piloten können sich mit nur leichten Verletzungen aus dem Wrack befreien. Der Stieglitz hat bei der Bruchlandung jedoch schwere Schäden davongetragen. Beide Tragflächen sind zerstört, das Fahrwerk wurde durch den harten Aufschlag vom Rumpf abgerissen.

Ruderanschluss gelöst

Weitgehend intakt geblieben ist dagegen das Heck der Fw 44J. Bereits bei der Bergung des Wracks stellt sich heraus, dass sich an der hinteren Steuerstange der Höhenrudersteuerung der Gabelkopf, die Verbindung zwischen Höhenruder und Steuerstange, gelöst hat.

Konfuse Dokumentation

Die BFU-Ermittler stoßen bei der Untersuchung des Falls auf eine konfuse Dokumentation bezüglich der Wartung des Oldtimers. Sowar der Stieglitz schon 2014zu Instandhaltungsarbeiten bei der Firma Termikas in Litauen. Dort sollte das Flugzeug komplett überholt und eine Tragflächenhälfte repariert werden. Dabei waren sowohl Kontrollen als auch Erneuerungen und Lackierarbeiten geplant. Außerdem sollte der Rumpf neu bespannt werden. Das Problem dabei: Zwar ist das Unternehmen als Instandhaltungsbetrieb nach Verordnung der EU Anhang II Part 145 anerkannt, im Genehmigungsumfang ist das Muster Fw 44J Stieglitz aber nicht enthalten. Nach Angaben der Firma seien Spezialisten aus Deutschland für die Kontrollen zuständig gewesen und hätten die Unterlagen organisiert.

BFU
An der vorderen Verbindung der hinteren Steuerstange ist keine Überwurfmutter eingesetzt.

Undurchsichtig und chaotisch

Die BFU-Ermittlungen ergeben jedoch noch weitere Ungereimtheiten: Der Arbeitsbericht der Instandsetzung, der sogenannte work report, der den BFU-Experten vorliegt, belegt zwischen März 2015 und Januar 2016 unterschiedliche Arbeiten an dem Flugzeug. Die Dokumentation, die in einem luftfahrtzertifizierten Betrieb zu den besonders wichtigen Aufgaben gehört, ist undurchsichtig und chaotisch: Insgesamt liegen der BFU drei verschiedene Versionen der Dokumentation vor. Einträge in dem Arbeitsbericht (list of aircraft overhaul report) sind dabei von verschiedenen Personen für dieselben Arbeiten unterschrieben, teilweise sind sie abgestempelt, teilweise auch nicht.

Abnahme der Arbeiten

Darüber hinaus funktionierte die Abnahme der Arbeiten durch einen Prüfer alles andere als reibungslos. Bereits im Jahr 2015 erhielten zwei Prüfer nacheinander den Auftrag, die Instandhaltungsarbeiten zu kontrollieren. Beide Sachverständige lehnten die Überprüfung jedoch ab. Einer von ihnen gab an, die Arbeiten seien schon zu weit fortgeschritten und die dafür notwendige Dokumentation sei nicht vorhanden gewesen, daher hätte er den Auftrag nicht übernehmen können.

Probleme bei der VVZ

Doch das Chaos nahm auch im weiteren Verlauf der Instandhaltungsarbeiten kein Ende. Im April 2016 ging beim Luftfahrt-Bundesamt (LBA) ein Antrag auf Ausstellung eines Lufttüchtigkeitszeugnisses für Annex-II-Flugzeuge sowie den Eintrag in die Luftfahrzeugrolle ein. Die Bundesbehörde lehnte die Ausstellung aber wegen "Unvollständigkeit des Antrags" ab. Daraufhin beantragte der Halter am 13. Juni 2016 beim LBA die Ausstellung einer sogenannten Flugzulassung, eine Vorläufige Verkehrszulassung (VVZ), gemäß § 12 LuftVZO. Ein dritter Prüfer unterschrieb für diesen Antrag eine Unbedenklichkeitserklärung, was angesichts der mangelhaften Dokumentation zumindest überraschend ist. Eine Sichtkontrolle am Flugzeug selbst nahm er nicht vor. Für eine solche Erklärung nach § 12 LuftVZO fehlen aber auch verbindliche Vorgaben. Am 2. August erteilte das LBA eine Flugzulassung für die Überführung des Stieglitz nach Deutschland.

BFU
Störungsanfällige Verbindung: Die Zeichnung zeigt den Höhenruderanschluss zwischern hinterer Steuerstange und Gabelkopf. Ein Sicherheitshinweis der BFU empfiehlt dort einen Sicherungssplint.

Vorläufige Verkehrszulassung

In Deutschland stellte das LBA im Juni 2017 eine weitere Vorläufige Verkehrszulassung aus. Sie gilt für Flüge zu Luftfahrttechnischen Betrieben, zur Nachprüfung und für Einweisungs- oder Überprüfungsflüge. Die erneut notwendige Unbedenklichkeitserklärung stellte nun Prüfer Nummer vier aus. Er vermerkte in einem Befundbericht, es handle sich um eine "Folgeunbedenklichkeit", die auf der Fluggenehmigung vom 2. August 2016 basiere. Dem Sachverständigen lagen jetzt auch die Unterlagen für die Avionikprüfung sowie eine Freigabebescheinigung für den Propeller vor. In den beiden Bordbüchern sind jedoch keine Freigabebescheinigungen nach EU-Verordnung zu finden, andere Instandhaltungsarbeiten sind vor dem Unfallflug am 4. August 2017 nicht dokumentiert.

Freigabebescheinigung nicht auffindbar

Die BFU-Ermittler kämpfen sich bei der weiteren Untersuchung des Falls durch eine Lebenslaufakte, die offenbar nicht nur chaotisch, sondern auch an vielen Stellen unvollständig ist. So sind Aufzeichnungen über die Aufrechterhaltung der Lufttüchtigkeit, wie sie in der entsprechenden EU-Verordnung vorgeschrieben sind, nicht vorhanden. Auch die genannte Freigabebescheinigung für den eingebauten Propeller und das Funkgerät sind nicht auffindbar.

Aufzeichnungen ungenau

Zu der mangelhaften Dokumentation kommt ein typisches Problem bei der Instandhaltung von Oldtimern älteren Baujahres hinzu: Da es keinen Halter der Musterzulassung mehr gibt, sind die Wartungsbetriebe auf die vorhandenen Instandhaltungsunterlagen angewiesen. Im Fall des Stieglitz sind die Konstruktionszeichnungen jedoch unvollständig. Dadurch sind auch einzelne, für die Instand-haltung notwendige Details nicht genau definiert. Die Arbeit der Wartungsbetriebe wird auf dieser Basis umso schwieriger.

BFU
Die Abstände der Bohrungen am Gabelkopf und am hinteren Ende der Steuerstange legen die Vermutung nahe, dass hier früher bereits ein Sicherungssplint eingesetzt war.

Wartung des Höhenruderanschlusses

Tatsächlich ist auch die Wartung des Höhenruderanschlusses, der sich bei der Unfallmaschine in Jahnsdorf gelöst hatte, in den Unterlagen nicht genau definiert. Zwei sich gegenüberliegende Bohrlöcher an der Steuerstange legen den Schluss nahe, dass an dieser Stelle früher einmal ein Splint eingesetzt war, der den eingeschraubten Gabelkopf sichern sollte. Dokumentiert ist dies aber nicht.

18 Stieglitz-Halter

Das Problem betrifft immerhin 18 Stieglitz-Halter, die in der Luftfahrzeugrolle des LBA registriert sind. Im Zuge der Ermittlungen schreibt die BFU alle Halter des Musters an, um zu erfahren, wie der Gabelkopf in den übrigen Flugzeugen gesichert ist. Das Ergebnis: Bei acht Flugzeugen ist an der anfälligen Stelle tatsächlich ein Splint oder Sicherungsdraht eingesetzt, fünf Flugzeuge haben keine zusätzliche Sicherung. Von den übrigen fünf Haltern bekommen die Ermittler keine Antwort.

Sicherheitsempfehlung

Auf Basis der Untersuchungsergebnisse gibt die BFU eine Sicherheitsempfehlung heraus. Darin wird eine formschlüssige Sicherung wie ein Splint am Gabelkopf empfohlen. Kurz darauf setzt das LBA die Empfehlung in der Lufttüchtigkeitsanweisung D-2017-264 um.

Schnelle und gute Reaktion

Die Stieglitz-Piloten konnten sich bei ihrer Bruchlandung in Jahnsdorf weder auf einen Sicherungssplint noch auf ihr luftfahrtzertifiziertes Flugzeug verlassen. Ihnen half allein eine schnelle und gute Reaktion, die einen schlimmeren Ausgang verhinderte.

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