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BFU

Unfallanalyse: Tödliche Unachtsamkeit

Unfallanalyse Tödliche Unachtsamkeit

Ein ungesicherter Ruderanschluss führte im August 2018 zum Absturz einer Ka 6 in Braunschweig. Dem Flugschüler an Bord gelang zwar der Ausstieg, seinen Schirm aber öffnete der 15-Jährige nicht.

Hand aufs Herz: Welcher Segelflieger macht sich wirklich die Mühe, die korrekte Sicherung der Ruderanschlüsse zu überprüfen, wenn ihm ein Vereinskamerad ein Flugzeug übergibt, das an diesem Tag bereits mehrere Starts problemlos absolviert hat? Inwieweit vertraut man seinen Kameraden? Oder auf den konkreten Fall bezogen: Inwieweit vertrauen Flugschüler ihren Fluglehrern? Das Vertrauen geht unter Lizenzpiloten erfahrungsgemäß weit, zwischen Lehrer und Schüler ist es zumeist riesig. Und doch nicht immer begründet.

Flughafen Braunschweig/Wolfsburg

Es überrascht kaum, dass der 15-jährige Flugschüler am 11. August 2018 gegen 19 Uhr ohne Argwohn das Cockpit der Ka 6 CR seines Vereins besteigt. Das Flugzeug ist an diesem Tag bereits dreimal in der Luft gewesen, nichts deutete auf ein Problem hin. Um 19:06 Uhr startet die Ka 6 auf der Piste 26 der Segelflugbetriebsfläche des Flughafens Braunschweig/Wolfsburg im Windenstart zu einem Schulflug. Für den Schüler ist es der erste Start auf der Ka 6, auf die er nach insgesamt elf Alleinflügen auf einer ASK 13 theoretisch eingewiesen worden war.

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Das Flugzeug wurde beim Aufprall auf einem nahen Friedhof völlig zerstört. Alle Ruderanschlüsse bis auf einen wurden korrekt verbunden vorgefunden.

"Ruder klemmt!"

Das FLARM erfasst eine Ausklinkhöhe von 478 Meter AGL. Gemäß Zeugenaussagen steuert der Flugschüler nach dem Start zwei Rechtskurven in Richtung Übungsraum, dann meldet er per Funk: "Ruder klemmt!" Während dieser Flugphase beobachten Zeugen Lageänderungen des Segelflugzeugs, die anfangs einem Seitengleitflug mit großer Schräglage entsprechen; das Kollisionswarnsystem zeichnet eine Richtungsänderung nach links sowie Sinkraten zwischen 17 und knapp 27 Meter pro Sekunde auf.

Notausstieg

Der Fluglehrer, der den Flug vom Boden aus beobachtet, fordert den Flugschüler über Funk zum Notausstieg auf. Daraufhin wirft der Flugschüler die Cockpithaube ab und verlässt das Luftfahrzeug nach Zeugenaussagen in einer Höhe von 100 bis 120 Metern. Beobachter beschreiben in dieser Flugphase ein Aufbäumen des Luftfahrzeuges, das danach in steil nach unten gerichteter Fluglage auf ein Friedhofsgelände zustürzt. Beim Aufprall auf den Boden wird die Ka 6 CR völlig zerstört. Der Flugschüler fällt auf das Gelände eines nahe gelegenen Verkehrsübungsplatzes, ohne dass sich der Rettungsfallschirm öffnet. Er wird dabei tödlich verletzt.

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Alle Ruderanschlüsse bis auf einen wurden korrekt verbunden vorgefunden.

Untersuchung des Wracks

Bei der Untersuchung des Wracks fällt den BFU-Ermittlern schnell ein wichtiges Detail auf: Drei der vier Umlenkhebel der Ruder- und Bremsklappenanschlüsse waren aus der Befestigung gerissen, aber noch durch die Anschlussbolzen mit den Steuergestängen verbunden. Der Umlenkhebel des linken Querruders hingegen war nicht von der Wurzelrippe der linken Tragflächenhälfte abgetrennt. Der Verstellkopf für diesen Querruderanschluss wurde vom Umlenkhebel gelöst an der unversehrten Steuerstange gefunden. Die Sicherungsnadel des Ruderanschlusses wurde lediglich durch eine von zwei Bohrungen des Rahmens geführt und verschlossen vorgefunden. Der Bolzen, der die Steuerstange mit dem Umlenkhebel hätte verbinden müssen, fehlte.

Aufzeichnungen des FLARM

Die Meldung des Piloten über Funk sowie die von Zeugen beschriebenen Flugbewegungen des Luftfahrzeuges lassen laut BFU-Bericht darauf schließen, dass sich die Steuerstange des gelösten Ruderanschlusses in der Rumpfkonstruktion verfing und blockierte. Die Aufzeichnungen des FLARMs, die einen rapiden Höhenverlust dokumentierten, bestätigen diese Annahme. Darauf deuten ebenfalls die Spuren an der Unfallstelle hin, da die senkrechte rumpfseitige Steuerstange für das linke Querruder im Rumpf des Wracks des betroffenen Luftfahrzeuges unversehrt unterhalb des oberen Rumpfabschlusses gefunden wurde.

Jannes Neumann
So ist es korrekt: Bei den für ältere Schleicher-Muster typischen Anschlüssen muss die Fokkernadel durch beide Bohrungen des Käfigs und durch die des Bolzens geführt werden.

Segelflugzeug nicht mehr steuerbar

Obwohl die BFU die Beschädigungen im Rumpfinneren nicht zweifelsfrei der Berührung mit der Steuerstange zuordnen konnte, ist davon auszugehen, dass sie sich während des Fluges dort verklemmt hatte. Aufgrund der Blockade des Querruders war das Segelflugzeug nach Ansicht der BFU nicht mehr steuerbar.

Fehlerhaft durchgeführte Sicherung

Bei der Recherche zur Vorgeschichte des Unfallfluges erfahren die Ermittler, dass das Flugzeug am Morgen des Tages von Flugschülern aufgerüstet und von einem Fluglehrer des Vereins kontrolliert und mit seiner Unterschrift in der dafür vorgesehenen Liste für flugfähig erklärt worden war. Bei dieser Kontrolle hatte der Fluglehrer offenbar nicht bemerkt, dass die Verbindung zwischen Steuerstange und Umlenkhebel zwar hergestellt, die Fokkernadel aber nicht durch den Bolzen und beide Bohrungen im Käfig der Stange geführt worden war, wie es zur korrekten Sicherung notwendig ist. Die fehlerhaft durchgeführte Sicherung des Querruderanschlusses war nach Auffassung der BFU durch eine visuelle Kontrolle des Anschlusses nur sehr schwer feststellbar.

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Die FLARM-Aufzeichnungen zeigen den Flugverlauf der Ka 6. Im Übungsraum hatte sich offenbar der Verschluss geöffnet, das Flugzeug geriet außer Kontrolle.

Funktionsprobe der Quersteuerung

Zudem trug die Tatsache, dass die Fokkernadel verschlossen war, dazu bei, dass der Fluglehrer bei der visuellen Überprüfung des Anschlusses die Sicherung als korrekt ausgeführt wahrnehmen konnte. Auch eine Funktionsprobe der Quersteuerung hatte aufgrund des zunächst vermutlich korrekt ein-gesteckten Bolzens nicht notwendigerweise dazu geführt, dass der Fehler bemerkt wurde, da eine mechanische Verbindung zwischen Steuerknüppel und Querruder hergestellt war. Die BFU ist der Ansicht, dass die korrekte Sicherung des Anschlusses nur durch bewusstes Ziehen beziehungsweise Drehen am Bolzen hätte festgestellt werden können. Eine derartige Überprüfung des Ruderanschlusses war offensichtlich nicht erfolgt. Sie ist jedoch im Flug- und Betriebshandbuch des Segelflugzeuges auch nicht vorgeschrieben.

Safety Information Bulletin

Infolge der Erkenntnisse richtete die BFU die Sicherheitsempfehlung Nr. 08/2018 an die EASA, die daraufhin das Safety Information Bulletin No. 2019-07 herausgab, in dem die korrekte Überprüfung vieler gängiger Ruderanschlüsse bei Segelflugzeugen detailliert erklärt wird.

Rettungsfallschirme mit automatischer Auslösung

Warum der Flugschüler nach dem erfolgreichen Ausstieg aus dem Cockpit seinen Schirm nicht öffnete, konnte die BFU nicht abschließend klären. Zwar war die Höhe mit 100 bis 120 Metern Höhe laut Fallschirmhersteller ausreichend für eine Schirmöffnung, allerdings hätte sie dafür unmittelbar ausgelöst werden müssen. In einer Stellungnahme im Juni 2019, als der aerokurier erstmals über den Fall und das Safety Bulletin der EASA berichtete, hatte die Buko Segelflug dringend empfohlen, für die Ausbildung Rettungsfallschirme mit automatischer Auslösung zu verwenden. Verbindlich vorgeschrieben wurde die Automatik, die hier ein Leben hätte retten können, aber bis heute nicht.