Russisches Roulette BFU

Unfallanalyse: Russisches Roulette

Unfallanalyse Russisches Roulette

Ein Geschäftsreiseflugzeug steuert per VFR-Anflug den hochfrequentierten Verkehrslandeplatz Egelsbach nahe Frankfurt an. Dabei scheint der Pilot erstaunlich planlos und unprofessionell zu agieren. Im Endanflug setzt er schließlich alles auf eine Karte und nimmt ein hohes Risiko für sich und seine Passagiere in Kauf.

Zu den eher ungewöhnlichen Regularien einiger Luftfahrtbehörden gehört die Möglichkeit, sogar hochkomplexe Geschäftsreiseflugzeuge in Amateur-Kit-Bauweise zuzulassen. Eines dieser Muster ist der sechssitzige Turbinentiefdecker Epic LT, das Basismodell der FAA-zertifizierten Epic E1000. Die Bausatzversion ist mit Druckkabine und Einziehfahrwerk ausgestattet. Mehrere Dutzend Exemplare dieses Typs fliegen weltweit.

Eines davon wird im September 2008 in den USA als Amateur-Built Aircraft (Experimental) zugelassen und anschließend nach Russland exportiert. 2014 erteilt die Luftfahrtbehörde der Russischen Föderation eine Verkehrszulassung als Einzelstück. Deren westsibirische Unterabteilung bescheinigt zuletzt im Dezember 2018 die Lufttüchtigkeit, gültig bis zum 11. Dezember 2019.

Auf dieser Basis stellt das deutsche Luftfahrt-Bundesamt (LBA) dann im Februar 2019 eine Einfluggenehmigung für den deutschen Luftraum aus. Sie ist 180 Tage gültig – bis zum Ablauf der Lufttüchtigkeit, die von der westsibirischen Zweigstelle der russischen Luftfahrtbehörde zuvor ausgestellt worden war. So weit, so kompliziert. Das Bausatzflugzeug, das in den USA als Experimental zugelassen wurde, darf sich nun für 180 Tage im deutschen Luftraum bewegen.

Jessica Ambats
Bausatz statt Serienproduktion: Die Epic LT ist die Kit-Version des zertifizierten Musters Epic E1000, das hier im Bild zu sehen ist.

Start in Südfrankreich

Wenige Wochen nachdem das LBA grünes Licht für den Einflug der Epic gegeben hat, steht die Turboprop im südfranzösischen Cannes-Mandelieu. Es ist der 31. März 2019. Der Pilot hat für diesen Tag einen Flugplan aufgegeben. Das Ziel: Egelsbach. Außer ihm sind noch zwei Passagiere an Bord, unter anderem die Miteigentümerin einer russischen Fluggesellschaft. Der Halter der Epic LT gehört zu deren Tochterunternehmen. Im südhessischen Egelsbach werden die Unternehmerin und ihr Vater zu einem Termin erwartet. Der Pilot hat eine Lizenz für Verkehrsflugzeugpiloten, zuletzt im April 2017 von der russischen Luftfahrtbehörde ausgestellt. Darin sind Berechtigungen für die Muster Boeing 737CL und 737NG, Gulfstream G550 und weitere, einmotorige Flugzeuge eingetragen. Die Gesamtflugerfahrung des 53-Jährigen gibt sein Arbeitgeber mit 11 425 Stunden an, davon 676 Stunden als PIC auf der Epic LT.

Der Flug soll zunächst IFR, später dann nach Sichtflugregeln verlaufen. Am frühen Nachmittag, kurz vor 14 Uhr, startet die Turboprop und nimmt Kurs Richtung Nordost. Knapp eineinhalb Stunden später, um 15:19 Uhr, meldet sich der Pilot bei Langen Radar. Das Flugzeug ist zu diesem Zeitpunkt bereits im Sinkflug auf Flugfläche 60 unterwegs und steuert den Meldepunkt UBENO an. Der Lotse erteilt die Freigabe für den weiteren Sinkflug auf 4000 Fuß, übermittelt das aktuelle QNH und informiert den Piloten über weitere Details zum Anflug: "(...) Proceed direct DELTA, runway zero eight in use." Der Pilot bestätigt die Freigabe. Um 15:20 Uhr erhält er die Anweisung, weiter auf 3500 Fuß zu sinken.

Rund 16 Nautische Meilen südlich der Piste von Egelsbach wechselt der 53-Jährige von IFR auf VFR. Der Tiefdecker fliegt zu diesem Zeitpunkt jedoch weit über der vom Lotsen angewiesenen Höhe, in etwa 5000 Fuß AMSL. Mit 240 Knoten ist die Maschine außerdem noch sehr schnell unterwegs. Der Lotse weist den Piloten kurz darauf an: "Continue descent to stay clear of airspace Charlie, switch over Egelsbach one one eight four zero five.” Die Epic sinkt nun auf 4100 Fuß – noch immer über dem Gleitpfad. In 3500 Fuß und 14 Nautische Meilen von der Schwelle entfernt meldet sich der Pilot bei Egelsbach Info: "(...) Inbound DELTA, descending VFR." Der Flugleiter gibt ihm nun weitere Landeinformationen: "Hello (...), runway zero eight, QNH one zero two zero, squawk four four four one." Landerichtung und QNH bestätigt der Pilot, den Transpondercode jedoch nicht, er wird auch anschließend nicht gerastet.

Eine südlich von Darmstadt anfliegende Piper PA-28 verzögert ihren Anflug auf Anweisung des Flugleiters, um der schnell anfliegenden Turboprop nicht zu nahe zu kommen. Damit der Pilot der Epic nicht zusätzlich unter Druck gerät, verzichtet der Flugleiter darauf, ihn nochmals anzuweisen, den Transpondercode zu ändern.

Um 15:23 Uhr fliegt die Epic in 2500 Fuß AMSL zum zweiten Mal in den Luftraum C ein. Der Tiefdecker ist für den Anflug auf Egelsbach immer noch viel zu hoch. Darauf weist der Flugleiter nun mit deutlichen Worten hin: "The maximum altitude in this area is one thousand five hundred feet." Die Antwort des Piloten: "Roger, continue descent." Die Turboprop sinkt jetzt auf rund 2000 Fuß, doch das reicht bei Weitem nicht. Kurz darauf dreht sie am Meldepunkt DELTA in nördliche Richtung zum Anflug auf die Piste 08. Nahe der Autobahnraststätte Gräfenhausen kurvt der Pilot weiter nach Nordosten. Die Höhe: 1300 Fuß, Geschwindigkeit: 140 Knoten.

Der Flugleiter verfolgt den Anflug und fragt den Piloten, ob er die Piste in Sicht habe. Die Antwort aus dem Cockpit klingt nicht sehr beruhigend: "Ah, not yet." Tatsächlich rast das Flugzeug gerade mit 125 Knoten entlang der Ortschaft Erzhausen, etwa 1000 Meter südwestlich der Schwelle 08 mit Kurs Nordost. Die Flughöhe: 1300 Fuß. Der folgende Hinweisdes Flugleiters auf die hohe Geschwindigkeit unterstreicht den Mangel an vorausschauendem Handeln im Cockpit der Turboprop: "I suggest to reduce (…)." Kurz darauf gibt er dem Piloten die letzten Lande-informationen: "You are number one to land. The wind is zero four zero, one zero knots." Rund 300 Meter südlich der Schwelle dreht die Epic nach links, bei Egelsbach Info kommt währenddessen ein unverständlicher Funkspruch an: "(…) approach." Mit 100 Knoten über Grund rast der Tiefdecker um 15:27 Uhr in geringer Höhe mit ausgefahrenem Fahrwerk quer zur Piste 08 auf den Turm zu. Der Pilot fragt nun schwer verständlich: "(…) may I the [...] make an orbit?" Es ist die letzte Meldung aus dem Cockpit der Epic. Nachdem der Flugleiter die Bitte bestätigt hat, kommt keine Antwort mehr. Zu dieser Zeit sind außer dem Flugleiter noch zwei Kollegen im Turm der Flugleitung. Zwei Zeugen außerhalb des Turms beobachten indes, wie die Turboprop über der Piste in einer Linkskurve Richtung Westen dreht. Die Querneigung schätzen sie auf 30 bis 45 Grad. Das letzte Radarsignal wird rund 600 Meter nordwestlich der Schwelle aufgezeichnet. Etwa 300 Meter nördlich der verlängerten Pistengrundlinie kracht die Epic in ein Spargelfeld und fängt Feuer. Alle Insassen finden bei dem Absturz den Tod.

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Die Absturzstelle befindet sich nordwestlich der Piste 08 auf einem nahegelegenen Spargelfeld. Im Hintergrund ist die Landebahn zu erkennen, die der Pilot deutlich verfehlte.

Ausgebranntes Wrack

Die Unfallstelle ist in einem Radius von etwa 20 Metern rund um das Wrack mit verbrannter Plastikfolie überzogen, mit der das Spargelfeld bedeckt war. Die Spuren zeigen, dass die Epic fast senkrecht, mit geringer Längsneigung aufgeschlagen sein muss. Der Rumpf wie auch die Tragflächen wurden durch das Feuer nahezu vollständig zerstört. Lediglich der hintere Teil des Rumpfes ist teilweise noch intakt. Vom vorderen Teil einschließlich des Cockpits ist dagegen nur noch ein Gerippe übriggeblieben. Auch die Displays im Cockpit sowie alle Speicherkarten sind den Flammen zum Oper gefallen.

Im Zuge der Ermittlungen der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) werden unter anderem die Videoaufnahmen eines Zeugen ausgewertet, der in einem nahegelegenen Waldstück unterwegs war. Die Aufnahme zeigt den Schatten der Maschine unmittelbar vor dem Aufprall. Dabei ist bis zum Absturz ein gleichmäßiges Triebwerksgeräusch zu hören. Probleme mit dem Motor oder ein Antriebsverlust sind demnach sehr unwahrscheinlich. Die Schäden am Propeller bestätigen die Vermutung, dass das Triebwerk bis zum Aufschlag normale Leistung lieferte. Die BFU findet auch bei weiteren Untersuchungen am Wrack keine Hinweise auf ein technisches Problem als Unfallursache.

BFU
Anhand der rekonstruierten Anflugroute (links) wird die Abweichung zur vorgeschriebenen Linie deutlich. Die Auswertung der Flugdaten (rechts) ergab, dass der Landeanflug viel zu hoch angesetzt wurde.

Hoher Stresslevel

Die Hauptursache des Unglücks sehen die Ermittler bei der Entscheidungsfindung und einer situativen Überforderung des Piloten. Mehrere Verfahrensfehler wie der nicht gerastete Transpondercode und Luftraumverletzungen während des Anflugs führen die Ermittler als Hinweise für einen hohen Stresslevel im Cockpit an. Im Abschlussbericht heißt es dazu: "Die beiden Luftraumverletzungen kurz nacheinander, die fehlende Bestätigung über Funk und der nicht erfolgte Wechsel des Transpondercodes deuten darauf hin, dass der Pilot in dieser Phase eine hohe Arbeitsbelastung hatte." Der Flugverlauf legt außerdem die Vermutung nahe, dass der Pilot zunächst anhand der Kartendarstellung auf dem Multifunktionsdisplay direkt zum Flugplatz gekurvt war, so die BFU. Die Linkskurve, mit der er kurz vor dem Absturz versucht hatte, seinen misslungenen Anflug zu korrigieren, sei nicht geeignet gewesen, um eine erfolgreiche Landung auf der Piste 08 durchzuführen, heißt es im Abschlussbericht weiter. Dies ergebe sich insbesondere aus der Tatsache, "dass das Flugzeug derart nah an der Anfluggrundlinie kurvte, sodass schlussendlich eine Querneigung von mehr als 50 Grad erforderlich gewesen wäre, um den Endanflugkurs noch zu erreichen". Vermutlich wollte der Pilot durch dieses Manöver auch überschüssige Höhe abbauen. Wegen der einseitigen Fokussierung auf die Landebahn verlor er offenbar wesentliche Parameter wie Anstellwinkel, Querneigung und Geschwindigkeit aus dem Blick.

Der Ablauf des Anflugs zeigt nach Auffassung der BFU, "dass der Pilot bereits im Sinkflug (...) das Situationsbewusstsein verlor, sodass er ohne Sichtkontakt zur Landebahn in Richtung Flugplatz kurvte und im weiteren Verlauf an die Grenzen seiner Leistungsfähigkeit im Single Pilot Cockpit gelangte, was letztlich zum Kontrollverlust führte".

Das Verhalten des Flugleiters bewerten die BFU-Ermittler dagegen als angemessen. Unter anderem vermied er es, den Piloten durch den nicht gerasteten Transpondercode in der außergewöhnlichen Stresssituation noch zusätzlich zu belasten. Dies zeige, "dass der Flugleiter eine schnelle Lösung des möglicherweise entstehenden Konflikts zwischen den beiden Flugzeugen (der Piper PA-28 und der Epic LT, Anm. der Redaktion) priorisierte".

Zum Unfallgeschehen beigetragen hat dem Untersuchungsbericht zufolge auch die komplexe Luftraumstruktur um den Flugplatz Egelsbach herum. Sie stellte für den Piloten offenbar einen enormen Stressfaktor dar. Zuletzt führte die Überforderung zu der fatalen Fehlentscheidung, ein gefährliches bodennahes Manöver einzuleiten, das in der Rekonstruk-tion fast wie russisches Roulette anmutet. Dabei geriet das Flugzeug in einen Stall, der in einem unkontrollierten, tödlichen Sturz endete.

Als besonders verhängnisvoll erweist sich in diesem Zusammenhang, dass bei der Zulassung des Bausatzflugzeugs offenbar wesentliche Sicherheitsstandards vernachlässigt worden waren: Die Epic LT verfügte weder über eine Anzeige des Anstellwinkels noch über eine optische, akustische oder haptische Überziehwarnung. Bei der Serienversion, der Epic E1000, gehört diese zur Standardausstattung.

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