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Unfallanalyse: Im Nebel verloren

Unfallanalyse Im Nebel verloren

Auf dem Rückweg von den Britischen Inseln entscheidet die Crew eines zweistrahligen Jets, den Zielflugplatz Trier-Föhren auf Sicht anzufliegen, obwohl VFR-Anflüge dort zu dieser Zeit nicht möglich sind. Trotz der Warnung des Flugleiters, der am Telefon starken Nebel meldet, hält die Crew an ihrem Vorhaben fest – mit fatalen Folgen.

Augen zu und durch – dieses Vorgehen ist nicht nur bei schlechtem Wetter eine fragwürdige Strategie für Piloten. Dennoch scheinen Entscheidungen auf solcher Basis noch immer verbreitet zu sein. Ein Grund dafür: Alternativen wie ein Ausweichflugplatz oder das Verschieben des Flugs sind oft mit unangenehmen Folgen verbunden.

Entscheidungsfindung der Piloten

Der Anflug eines Business Jets nach Trier-Föhren führt vor Augen, welche Konsequenzen Bequemlichkeit oder vermeintlicher Zeitdruck haben können, wenn sie die Entscheidungsfindung der Piloten womöglich bestimmen.

Flugregelwechsel von IFR zu VFR

Am Nachmittag des 10. Januar 2014 landet der Zweistrahler vom Typ Cessna 501 Citation mit zwei Piloten und zwei Passagieren an Bord im südenglischen Shoreham. Die Fluggäste wollen dort an einer Gesellschaftsjagd teilnehmen. Der für Sonntagnachmittag geplante Rückflug wird kurzfristig auf Sonntagvormittag vorverlegt. Ziel der Rückreise ist Trier-Föhren. Den Flughafen Luxemburg gibt der PIC im Flugplan als Ausweichflugplatz an. Vor dem Anflug auf Trier hat er einen Flugregelwechsel von IFR zu VFR geplant, da dort nur Sichtanflüge möglich sind.

Cessna
Im Cockpit der Cessna 501 Citation – hier ein baugleiches Muster – gab es bereits vor dem Unfall Streit zwischen Copilot und PIC.

Starker Nebel

Am Sonntagmorgen meldet der PIC die geplante Landung telefonisch in Trier-Föhren für etwa 12:30 Uhr UTC an. Der Flugleiter weist den 55-Jährigen darauf hin, dass am Platz starker Nebel herrsche und dass er, wenn überhaupt, erst ab 13:30 oder 14:00 Uhr mit einer Besserung der Sicht rechnen könne. Nach dem Gespräch geht der Flugleiter davon aus, dass der Citation-Pilot einen anderen Platz anfliegen würde.

Kurs Richtung Deutschland

Nachdem die Citation betankt ist und die Passagiere an Bord gegangen sind, rollt der Jet kurz vor 10 Uhr UTC zur Startbahn. Wenig später hebt die Maschine von der Piste 20 ab und nimmt Kurs Richtung Deutschland.

Anflug auf Trier-Föhren

Keine zwei Stunden später, um 11:45 Uhr, ist der Jet bereits im Anflug auf Trier-Föhren. Der PIC wechselt nun vom Instrumentenflug auf VFR und meldet Langen Radar: "Standing by for cancelling IFR." Der Lotse gibt daraufhin die Freigabe: "Roger, IFR is cancelled at one zero two five, your position is one five miles northwest of your destination airfield, squawk VFR, approved to leave.” Die Citation fliegt nun in FL90 auf Kurs Südost und sinkt weiter.

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Kontrollierte Kollision: Die Unfallmaschine flog mit hoher Sinkrate auf Sicht durch ein Nebelfeld. Ob das Terrain Awareness and Warning System (TAWS) die Piloten warnte, konnte nicht rekonstruiert werden.

Ohne Sicht im Nebel

Rund fünf Nautische Meilen östlich des Drehfunkfeuers Nattenheim ist der Jet bereits auf 4900 Fuß AMSL gesunken. Kurz darauf dreht er östlich der Stadt Wittlich in 3500 Fuß nach rechts. 5,7 Nautische Meilen vor der Piste von Trier nähert sich die Citation jetzt genau auf der Anfluggrundlinie der Schwelle 22. Der Jet bleibt aber nicht lange auf diesem Kurs: Um 11:52 Uhr verlässt der Pilot etwa in 1600 Fuß die Anfluggrundlinie. Zu diesem Zeitpunkt ist der Zweistrahler mit 160 Knoten über Grund in südöstlicher Richtung immer noch im Sinkflug unterwegs – und die Piloten fliegen nun vermutlich ohne Sicht im Nebel.

Im Tiefflug aus dem Nebel

Kurz darauf schießt die Citation über dem kleinen Fluss Salm, der durch das Tal nahe Trier fließt, aus dem Nebel heraus und auf einen bewaldeten Steilhang zu. Die Maschine ist jetzt nur noch 15 bis 20 Meter über dem Boden, sie fliegt unterhalb der Wolkendecke mit rund 140 Knoten. Der Pilot erkennt die Gefahr und zieht den Zweistrahler hoch, während er den Schubhebel nach vorn schiebt. In einer leichten Querneigung nach links taucht der Jet daraufhin wieder in die Nebeldecke ein. Nur wenige Augenblicke später kracht die Maschine an mehreren Baumkronen und am Mast einer Stromleitung entlang und zerschellt schließlich in Rückenlage auf einem Feld am Waldrand. Alle vier Insassen finden den Tod.

Controlled Flight Into Terrain

Bei den Ermittlungen der Bundesstelle für Flugunfalluntersuchungen (BFU) ergibt sich rasch, dass technische Probleme als Unfallursache weitgehend ausgeschlossen werden können. Die Experten der BFU bewerten Flugverlauf, Unfallstelle und Verteilung der Wrackteile als charakteristisch für einen CFIT (Controlled Flight Into Terrain).

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Trümmerteile der Tragfläche im Mast einer Stromleitung zeugen von der Kollision des BusinessJets kurz vor dem Aufschlag.

Grund für die Vorverlegung

Die Umstände, unter denen es zu dem Absturz kam, sind dagegen weniger klar. Der tatsächliche Grund für die Vorverlegung des Fluges auf den Sonntagvormittag ist auch nach der Anhörung verschiedener Zeugen nicht zweifelsfrei festzustellen. Offenbar war den Passagieren die schlechte Wetterlage in Trier durchaus bekannt, sie gingen von einer Landung auf einem Ausweichflugplatz aus. Der Flughafen Luxemburg war jedoch wegen schlechten Wetters ebenfalls nicht anfliegbar. Als weiteren Ausweichplatz hatte Frankfurt-Hahn am Vortag des Unfalls noch gute Bedingungen gemeldet, am darauffolgenden Morgen hatte sich die Lage aber auch dort verschlechtert.

Kein Termindruck

Die Ermittlungen ergeben zudem, dass am Morgen des Unfalltages keiner der Piloten die aktuellen Wetterdaten für die Flugplanung abgerufen hatte. Warum sie das nicht taten, ist rätselhaft. Einer der Hinterbliebenen gab an, es habe für seine Eltern kein Termindruck bestanden. Es sei für ihn "völlig unvorstellbar", dass sein Vater auf die Piloten Druck ausgeübt haben könnte, nach Trier zu fliegen, so der Zeuge. In der Vergangenheit habe man öfter auf einen anderen Flugplatz ausweichen müssen. Dies sei nie ein Problem gewesen.

Kein Funkkontakt zum Flugleiter

Offenbar war die Entscheidung für eine Landung in Trier-Föhren bei der Crew schon früh gefallen, da der PIC den Fluglagenwechsel nach VFR vor dem direkten Anflug meldete. Dennoch stellten die Piloten zu keinem Zeitpunkt während des Flugs Funkkontakt zum Flugleiter in Trier-Föhren her. Daher hatten sie weder Informationen über die aktuelle Wettersituation dort noch über die Landerichtung oder den Status der Pistenbefeuerung.

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Selbst gebastelter ILS-Anflug: Die BFU-Ermittler halten es für wahrscheinlich, dass die Piloten versuchten, mittels GPS und Autopilot in Trier zu landen. Der Verkehrslandeplatz ist nicht für ILS-Anflüge zugelassen.

"Ersatz-ILS"-Anflug

Die Ermittler gehen aufgrund der ausgewerteten Navigationsdaten davon aus, dass der Landeanflug mit Hilfe des Autopiloten und des GPS durchgeführt wurde. Die Piloten bastelten sich gewissermaßen mit Hilfe der GPS-Navigation einen "Ersatz-ILS"-Anflug.

Extrem hohe Sinkrate

Weitere Untersuchungen zeigen, dass die Sinkrate der Citation jedoch viel zu hoch war. Bei Erreichen der Anfluggrundlinie flog der Jet bereits 300 Fuß unterhalb eines Drei-Grad-Gleitweges. Statt einer Sinkrate von rund 700 Fuß pro Minute, wie bei diesem Muster üblich, waren es beim Anflug der Unfallmaschine 1400 Fuß. Die BFU geht davon aus, dass der Grund dafür eine fehlerhafte Eingabe der Zielhöhe war. Statt der Flugplatzhöhe von Trier-Föhren (666 Fuß) hatte die Crew offenbar Meereshöhe eingegeben. Erst als die Piloten unterhalb der Hochnebelschicht wieder normale Sicht hatten, bemerkten sie den Fehler. Daraufhin zog der PIC den Jet hoch und verlor im Nebel die Sicht.

Großes Autoritätsgefälle im Cockpit

Im Abschlussbericht bemängelt die BFU auch die Organisation des Flugbetriebs. Zwar habe man durch den Einsatz von zwei Piloten ein hohes Maß an Sicherheit erreichen wollen. Dies sei aber nicht konsequent umgesetzt worden, da der Copilot keine Musterberechtigung für die Citation hatte. Auch das Crew Resource Management (CRM) war laut BFU mangelhaft. Ein Streit vor dem Start hatte offenbar für starke Spannungen zwischen den Piloten gesorgt. Hinzu kam ein ohnehin großes Autoritätsgefälle im Cockpit.

Frankfurt-Hahn anfliegbar

Rätselhaft bleibt, warum sich die Crew trotz marginaler Sicht auf einen VFR-Anflug in Trier festlegte. Der nahe gelegene Flughafen Frankfurt-Hahn wäre zum Unfallzeitpunkt, anders als noch am Morgen, wieder anfliegbar gewesen – auch für VFR-Anflüge.

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